| VOS COORDONNEES |
| Prénom * |
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| Nom * |
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| Sexe |
Homme
Femme
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| Date de naissance |
jj/mm/aaaa |
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cm |
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Kg |
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| Code postal * |
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| Pays * |
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| Email * |
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| Téléphone * |
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| Téléphone portable |
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| J’ai été conseillé de consulter ORGEV par : |
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| J’ai découvert ORGEV par : |
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| BUTS PERSONNELS |
La raison de ma consultation est :
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Merci de cocher vos intérêts :
Ridules et rides
Plis et sillons faciaux
Imperfections cutanées
Peau sèche
Peau grasse
Peau sensible
Perte de volume du visage
Perte de volume des lèvres
Peau terne et sans éclat
Relâchement cutané
Paupière bouffie
Cernes
Dégâts dus au soleil/Photovieillissement
Hyperpigmentation/Tâches brunes
Teint
Acné
Cicatrices irrégulières
Cicatrisation
Rougeurs/Rosacée
Cellulite
Dépôts graisseux
Surpoids/Obésité
Ptôse mammaire
Sarcopénie
Veines irrégulières
Chute de cheveux
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Commentaires
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| HISTORIQUE DE LA PEAU |
| Niveau d’exposition au soleil reçu dans le passé ? |
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IMPORTANT
MOYEN
FAIBLE
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Niveau d’exposition au soleil reçu actuellement ? |
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IMPORTANT
MOYEN
FAIBLE
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Avez-vous utilisé des cabines UV dans le passé ?
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Utilisez-vous actuellement des cabines UV ?
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Utilisez-vous régulièrement des crèmes solaires ?
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Avez-vous déjà eu des coups de soleil avec cloques ?
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Avez-vous beaucoup de grains de beauté ?
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Avez-vous eu un cancer de la peau ?
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Si oui, de quel type
Mélanome
Carcinome basocellulaire
Carcinome spinocellulaire
Autre
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Difficultés de cicatrisation
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J’ai reçu les traitements suivants: |
Chirurgie plastique (type/régions traitées/date) :
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Injection de toxine botulique (type/régions traitées/date du dernier traitement):
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Injections de remplisseurs dermiques (type/régions traitées/date du dernier traitement) :
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Resurfaçage de la peau (peeling chimique, dermabrasion, laser) :
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Traitements énergétiques (i.e. IPL, Thermage, Laser) (type/date du dernier traitement) :
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J’utilise les soins de peau suivants (prescription ou vente libre) :
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J'ai déjà pris du Roaccutane. Si oui, quand ?
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Quels types de cosmétiques utilisez-vous?
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| Votre couleur de peau : |
Type I : Peau très claire, taches de rousseur, cheveux blonds ou roux. Ne bronze pas, attrape systématiquement des coups de soleil.
Type II : Peau très claire, cheveux blonds ou châtain, des taches de rousseur apparaissent au soleil, yeux clairs. Bronze difficilement, attrape souvent des coups de soleil.
Type III : Peau claire, cheveux blonds ou châtain. A parfois des coups de soleil, bronze progressivement.
Type IV : Peau mate, cheveux châtains ou bruns, yeux foncés. Attrape peu de coups de soleil, bronze bien.
Type V : Peau foncée, yeux foncés. A rarement des coups de soleil, bronze facilement.
Type VI : Peau noire. Peau foncée, n'a jamais de coups de soleil.
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Votre type de peau : |
Sèche
Normale
Grasse
Mixte
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| ALLERGIES |
Veuillez lister vos allergies et réactions allergiques :
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| MEDICATION ACTUELLE |
Veuillez lister toute votre médication actuelle avec dosages, fréquences et voie d’administration (inclut les hormones, pilules contraceptives, vitamines, suppléments, calcium, produits diététiques et produits en vente libre) :
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| HISTORIQUE MEDICAL |
Avez-vous eu ces troubles suivants ?
Veuillez sélectionner toutes les réponses applicables :
Hypertension
Hypercholestérolémie
Problème cardiaque
Accident vasculaire cérébral
Caillots sanguins
BPCO (Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive)
Asthme
Pneumonie
Sarcoïdose
Tuberculose
Problème intestinal
Problème de vessie
Diabète
Problème de la thyroïde
Anémie
Ulcère
Arthrite
Problème neurologique
Problème hépatique
Glaucome
Dépression/anxiété/autre problème de santé mentale
Cancer
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| HISTORIQUE CHIRURGICAL |
Avez-vous subi des opérations chirurgicales ? Si oui, veuillez indiquer les détails (type, date) :
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| EXPOSITIONS INFECTIEUSES/TOXIQUES |
| Avez-vous été exposé à l’un des points suivants ? Si oui, veuillez indiquer les détails (type, date) : |
Poison, gaz toxiques, produits chimiques
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Maladies tropicales
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Piqûres de tiques
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Voyage en Amérique du Sud, Amérique Centrale, Asie, Afrique, Australie
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SIDA
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Transfusions sanguines datant de moins de 15 ans
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| HISTORIQUE SOCIAL |
| Profession |
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| Nombre d’heures travaillées par semaine |
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| Profession précédente |
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| Statut marital |
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| Où avez-vous grandi ? |
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Avez-vous des enfants ? Si oui, quels sont leurs âges ?
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Quelle quantité d’eau buvez-vous par jour ?
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Buvez-vous de l’alcool ? Si oui, combien de verres par semaine en moyenne ?
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Avez-vous arrêté de boire de l’alcool ? Si oui, quand avez-vous arrêté et combien de verres buviez-vous par semaine en moyenne ?
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Fumez-vous ? Si oui, combien de paquets de cigarettes par semaine consommez-vous en moyenne ?
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Avez-vous arête de fumer? Si oui, quand avez-vous arrêté et combien de paquets de cigarettes par semaine consommiez-vous en moyenne ?
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Combien d’heures dormez-vous durant une nuit typique ?
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Mangez-vous souvent du sucre (inclut les produits sucrés de type friandises, chocolats etc.) : |
Jamais
Moins d’une fois par mois
Tous les mois
Toutes les semaines
Tous les jours ou presque
Plusieurs fois par jour. Si oui, combien de fois au cours d’une journée typique ?
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Consommez-vous des drogues récréatives (LSD, Cocaïne, Marijuana etc.) ?
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Consommez-vous souvent du thé ou du café ? |
Jamais
Moins d’une fois par mois
Tous les mois
Toutes les semaines
Tous les jours ou presque
Plusieurs fois par jour. Si oui, combien de fois au cours d’une journée typique ?
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Consommez-vous souvent des fruits ? |
Jamais
Moins d’une fois par mois
Tous les mois
Toutes les semaines
Tous les jours ou presque
Plusieurs fois par jour. Si oui, combien de fois au cours d’une journée typique ?
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Consommez-vous souvent des sodas ? |
Jamais
Moins d’une fois par mois
Tous les mois
Toutes les semaines
Tous les jours ou presque
Plusieurs fois par jour. Si oui, combien de fois au cours d’une journée typique ?
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Pratiquez-vous souvent une activité physique ? |
Rarement
Au moins une fois par mois
Quelques jours par semaine
Tous les jours
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Quel est votre niveau de stress (1 étant le plus bas – 10 étant le plus haut) :
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| HISTORIQUE FAMILIAL |
Cas de cancer de la peau chez un membre de votre famille. Si oui, quel type et qui ?
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Cas de maladie courante au sein de votre famille. Si oui, quelle maladie ?
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| EXAMEN DES SYSTEMES |
Avez-vous actuellement ou avez-vous eu durant l’année dernière :
Problème de sinus fréquent
Problème dentaire
Bouche douloureuse
Respiration sifflante
Toux journalière
Changement de poids/appétit
Essoufflement
Engourdissement dans les mains/pieds
Sécheresse oculaire
Douleur à la poitrine
Palpitations
Brûlure à la miction
Vision floue/double
Douleur abdominale
Sang dans les urines/selles
Eruption cutanée
Nausée/Vomissement
Douleur articulaire
Difficulté à avaler
Diarrhée/Constipation
Enflure des ganglions lymphatiques
Chute de cheveux
Intolérance au chaud/froid
Chevilles gonflées
Douleur articulaire et gonflement
Urination fréquente
Evanouissement
Dépression
Manque d’énergie
Fièvre
Sueurs nocturnes
Croissance pileuse excessive
Femme: Menstruations irrégulières
Femme: Ecoulement vaginal inhabituel
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| POUR LES FEMMES SEULEMENT |
| Etes-vous enceinte ? |
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| Planifiez-vous une grossesse ? |
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| Allaitez-vous actuellement ? |
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| Utilisez-vous un moyen de contraception? Si oui, lequel ? |
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| Etes-vous ménopausée ? |
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